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Assurance sant� � Comprendre le parcours de soins coordonn�s

Depuis le 1er juillet 2005, la r�forme de la s�curit� sociale a franchi une premi�re �tape avec la mise en place du parcours de soins coordonn�s.

Qu�est-ce que le parcours de soins coordonn�s ?

Vous �tes en parcours de soins coordonn�s lorsque vous consultez en premier lieu le m�decin traitant que vous avez d�clar�. Si n�cessaire, il vous oriente vers un m�decin correspondant. Dans ce cas, vous avez la garantie de b�n�ficier du maintien des conditions de remboursement par la s�curit� sociale. (Hors mutuelle sant�)

L�objectif du parcours de soins coordonn�s est simple : mettre en place une meilleure pr�vention sur-mesure et optimiser l�encadrement des consultations m�dicales. Mais la prise en charge des actes m�dicaux par l�Assurance Maladie est coordonn�e en fonction de l�inscription dans ledit parcours.

Pour cela, seul le m�decin traitant assure la liaison du remboursement en se chargeant des soins au premier niveau pour ensuite coordonner la totalit� du parcours de soins. C�est d�ailleurs pourquoi il est aujourd�hui obligatoire d�avoir un m�decin r�f�rent (ou m�decin traitant) d�s l��ge de 16 ans.

L�assur� social est inscrit dans le parcours de soins coordonn�s

Si l�assur� a fait une d�marche de s�inscrire dans le parcours de soins coordonn�s, il d�clare un m�decin traitant et doit le consultez avant de s�adresser � un m�decin sp�cialiste.

L�assurance maladie a d�fini des exceptions pour ne pas p�naliser financi�rement les assur�s.

Si l�assur� social est en vacances ou s�il doit consulter d�urgence un autre m�decin, l�assurance maladie le remboursera sans p�nalit� m�me s�il ne consulte pas son m�decin traitant.

Certains m�decins sp�cialistes peuvent �tre consult�s �galement en dehors du cadre du parcours de soins. Il s�agit de professions comme les p�diatres, les chirurgiens-dentistes, les gyn�cologues, les ophtalmologistes, stomatologue et psychiatres. Pour les assur�s qui sont �g�s entre 16 et 25 ans, ils peuvent consulter un psychiatre ou un neuropsychiatre, sans recommandation du m�decin traitant.

Le m�decin traitant a la facult� d�orienter son patient vers un g�n�raliste ou un sp�cialiste pour :

� Une demande d�avis ponctuel
� Une n�cessit� de soins r�p�t�s et fr�quent
� Une s�quence de soins n�cessitant divers intervenants
� le m�decin traitant sp�cialiste peut s�adresser au g�n�raliste

L�assur� fait le choix d�une solution hors du parcours de soins coordonn�s

L�assur� social se verra d�clar� hors du parcours de soins coordonn�s dans toutes les autres situations non mentionn�es. S�il n�a pas d�clar� aupr�s de l�assurance maladie un m�decin traitant, il sera automatiquement p�nalis� sur les remboursements des prestations m�dicales qu�il aura engag�es aupr�s de ce professionnel. A titre d�exemple, le r�gime obligatoire remboursera uniquement 30 % du tarif de convention de l�acte r�alis� aupr�s du m�decin. L�intervention d�une compl�mentaire sant� peut financer cette p�nalit�.


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