Les remboursements de la mutuelle santé hors parcours de soins

Le 18 mai 2008

Depuis la Loi Douste-Blazy, le niveau du remboursement mutuelle et assurance maladie des consultations varie selon que l'assuré respecte au non le parcours de soins.

Le parcours de soins coordonnés est un dispositif en vigueur depuis 2004 qui s'organise autour du médecin traitant. En application du parcours de soins, chaque assuré doit désigner un médecin traitant et le consulter en premier lieu. Si le médecin traitant l'estime nécessaire, il oriente son patient vers un médecin spécialiste appelé médecin correspondant.

Si le patient ne respecte pas le parcours de soins, le niveau du remboursement des consultations est réduit. Hors parcours de soins, le tarif de convention qui sert de base au remboursement de la sécurité sociale et de la mutuelle est minoré : 23 euro pour un spécialiste contre 28 euro en parcours de soins. La prise en charge de la sécurité sociale est réduite : 50% du tarif de convention contre 70% en parcours de soins.

Dans le cadre du cahier des charges du contrat mutuelle responsable, il est fait interdiction à la mutuelle de compenser la différence entre le remboursement de la sécurité sociale en parcours de soins et hors parcours de soins. De plus, la mutuelle doit rembourser les dépassements d'honoraires sous déduction d'une franchise de 8 euro qui reste à la charge de l'assuré.

Autant dire que le meilleur conseil, reste celui de respecter le parcours de soins en désignant un médecin traitant et en le consultant avant d'envisager de consulter un médecin spécialiste.

 



Publié le : 18/05/2008

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