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Assurance santé – Comprendre le parcours de soins coordonnés

Depuis le 1er juillet 2005, la réforme de la sécurité sociale a franchi une première étape avec la mise en place du parcours de soins coordonnés.

Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?

Vous êtes en parcours de soins coordonnés lorsque vous consultez en premier lieu le médecin traitant que vous avez déclaré. Si nécessaire, il vous oriente vers un médecin correspondant. Dans ce cas, vous avez la garantie de bénéficier du maintien des conditions de remboursement par la sécurité sociale. (Hors mutuelle santé)

L’objectif du parcours de soins coordonnés est simple : mettre en place une meilleure prévention sur-mesure et optimiser l’encadrement des consultations médicales. Mais la prise en charge des actes médicaux par l’Assurance Maladie est coordonnée en fonction de l’inscription dans ledit parcours.

Pour cela, seul le médecin traitant assure la liaison du remboursement en se chargeant des soins au premier niveau pour ensuite coordonner la totalité du parcours de soins. C’est d’ailleurs pourquoi il est aujourd’hui obligatoire d’avoir un médecin référent (ou médecin traitant) dès l’âge de 16 ans.

L’assuré social est inscrit dans le parcours de soins coordonnés

Si l’assuré a fait une démarche de s’inscrire dans le parcours de soins coordonnés, il déclare un médecin traitant et doit le consultez avant de s’adresser à un médecin spécialiste.

L’assurance maladie a défini des exceptions pour ne pas pénaliser financièrement les assurés.

Si l’assuré social est en vacances ou s’il doit consulter d’urgence un autre médecin, l’assurance maladie le remboursera sans pénalité même s’il ne consulte pas son médecin traitant.

Certains médecins spécialistes peuvent être consultés également en dehors du cadre du parcours de soins. Il s’agit de professions comme les pédiatres, les chirurgiens-dentistes, les gynécologues, les ophtalmologistes, stomatologue et psychiatres. Pour les assurés qui sont âgés entre 16 et 25 ans, ils peuvent consulter un psychiatre ou un neuropsychiatre, sans recommandation du médecin traitant.

Le médecin traitant a la faculté d’orienter son patient vers un généraliste ou un spécialiste pour :

• Une demande d’avis ponctuel
• Une nécessité de soins répétés et fréquent
• Une séquence de soins nécessitant divers intervenants
• le médecin traitant spécialiste peut s’adresser au généraliste

L’assuré fait le choix d’une solution hors du parcours de soins coordonnés

L’assuré social se verra déclaré hors du parcours de soins coordonnés dans toutes les autres situations non mentionnées. S’il n’a pas déclaré auprès de l’assurance maladie un médecin traitant, il sera automatiquement pénalisé sur les remboursements des prestations médicales qu’il aura engagées auprès de ce professionnel. A titre d’exemple, le régime obligatoire remboursera uniquement 30 % du tarif de convention de l’acte réalisé auprès du médecin. L’intervention d’une complémentaire santé peut financer cette pénalité.


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