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Lexique santé

Mutuelle Novia met à votre disposition un lexique santé. Vous trouverez les définitions des termes les plus usuels dans le domaine de la mutuelle et complémentaire santé.

Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé
Dispositif permettant à toute personne dont les ressources sont supérieures, dans la limite de 20%, au plafond fixé pour la cmu complémentaire de bénéficier d’une aide destinée à l’ inciter à souscrire une complémentaire santé.

Affection de longue durée
Maladies graves et/ou chroniques dont le traitement est pris charge à 100% par la sécurité sociale : exemple : le diabète, tension artérielle, l’infection à VIH, les cancers…

Avis d’échéance
Document émanant de votre compagnie d’assurance au terme duquel vous êtes informés du montant de votre prime et des modalités de règlement.

Certificat de radiation
Document établi par votre précédente mutuelle suite à la résiliation de votre contrat grâce auquel vous évitez l’application de délais d’attente dans votre nouvelle mutuelle.

Chambre particulière
Chambres en clinique ou hôpital dans lesquelles le patient est seul

CMU
Elle présente deux niveaux :
La CMU de base :
Dispositif permettant à tout résident en situation stable et régulière ne disposant pas de droits ouverts à l’assurance maladie de bénéficier des prestations du régime obligatoire.
La CMU complémentaire :
Droit ouvert, sous conditions de ressources, à toute personne résident en France de façon régulière depuis plus de 3 mois à une complémentaire santé gratuite avec dispense d’avance de frais.

Carte vitale
Délivrée par l’assurance maladie à chaque assuré social, elle contient les renseignements administratifs suivants : le numéro d’assuré social, le régime d’assurance maladie, la caisse d’affiliation, la liste des ayant droit, le droit à la CMU Complémentaire et l’exonération du ticket modérateur s’il y a lieu…
Sur présentation de la carte vitale, le professionnel de santé transmet par informatique l’information de la nature de la dépense engagée et de son montant à votre caisse d’affiliation. Votre régime obligatoire a son tour transmet par voie informatique cette information à votre mutuelle (télétransmission).

Les Conditions générales
Ensemble des règles applicables aux formules de garanties d’un contrat mutuelle.

Conditions particulières
Document précisant pour un client donné la formule de garantie choisie, le montant des cotisations et les personnes assurées.

Délai d’attente
Période pendant laquelle tout ou partie des garanties souscrites ne s’appliquent pas.
Exemple : un délai d’attente fréquent : 9 mois en période d’attente en maternité.

Dépassement d’honoraire
Part de la dépense de santé qui se situe au delà de la base de remboursement du régime obligatoire. Tout ou partie des dépassements d’honoraires peuvent être pris en charge par votre mutuelle en fonction de la garantie souscrite.

Exclusion de garanties
Frais de santé non pris en charge par la mutuelle au terme des conditions générales. Les exclusions varient d’une mutuelle à une autre.
Exclusions fréquentes : l’hospitalisation psy, l’esthétique…

Forfait journalier
Forfait facturé à un patient pour chaque nuit d’hospitalisation. Il correspond aux frais de bouche et de blanchisserie

Frais réels
Dépense réellement engagée par l’assuré.

Frais d’accompagnant
Frais facturés dès lors qu’un assuré dort à l’hôpital pour accompagner un assuré hospitalisé

Loi Madelin
Loi permettant aux TNS de déduire de leurs bénéfices imposables les cotisations versées au titre de la complémentaire santé.

Médicaments génériques
Médicament contenant la même molécule qu’un médicament dont le brevet est tombé dans le domaine public. Son prix est inférieur à celui du médicament de marque de près de 30%.

PMSS (plafond mensuel de la sécurité sociale)
Ce plafond peut servir de base de remboursement pour certaine garantie exprimée en forfait.

Régime obligatoire
Tout résident français est affilié à un régime obligatoire d’assurance maladie financé par des cotisations sociales prélevées dans le cadre de l’activité professionnelle. Il existe trois régimes obligatoires : le régime général (le régime des salariés) ; le régime agricole et le régime des tns (artisans, commerçants, professions libérales)

Service médical rendu
Le service médical rendu est le critère qui fonde le remboursement ou pas d’un médicament.

Tarif de convention
Tarif servant de base de remboursement à la sécurité sociale.

Télétransmission
Liaison informatique permettant la transmission des informations de dépenses de santé entre le régime obligatoire et la complémentaire santé de manière à éviter à l’assuré de transmettre à sa mutuelle les décomptes de sécurité sociale.

Ticket modérateur
Différence entre le tarif de convention et le remboursement du régime obligatoire.
Le ticket modérateur reste à la charge de l’assuré. Il est quasiment toujours remboursé par les mutuelles.

Tiers payant
Service permettant de ne pas faire l’avance des frais. Il peut concerner tant la tant la part de la dépense qui incombe au régime obligatoire que la part mutuelle en fonction des accords passés avec les professionnels de santé.


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