Lexique santé
Mutuelle Novia met à votre disposition un lexique santé. Vous trouverez les définitions des termes les plus usuels dans le domaine de la mutuelle et complémentaire santé.
Aide à l’acquisition d’une complémentaire
santé
Dispositif permettant à toute personne dont les ressources sont supérieures,
dans la limite de 20%, au plafond fixé pour la cmu complémentaire
de bénéficier d’une aide destinée à l’
inciter à souscrire une complémentaire santé.
Affection de longue durée
Maladies graves et/ou chroniques dont le traitement est pris charge à
100% par la sécurité sociale : exemple : le diabète, tension
artérielle, l’infection à VIH, les cancers…
Avis d’échéance
Document émanant de votre compagnie d’assurance au terme duquel
vous êtes informés du montant de votre prime et des modalités
de règlement.
Certificat de radiation
Document établi par votre précédente mutuelle suite à
la résiliation de votre contrat grâce auquel vous évitez
l’application de délais d’attente dans votre nouvelle mutuelle.
Chambre particulière
Chambres en clinique ou hôpital dans lesquelles le patient est seul
CMU
Elle présente deux niveaux :
La CMU de base :
Dispositif permettant à tout résident en situation stable et régulière
ne disposant pas de droits ouverts à l’assurance maladie de bénéficier
des prestations du régime obligatoire.
La CMU complémentaire :
Droit ouvert, sous conditions de ressources, à toute personne résident
en France de façon régulière depuis plus de 3 mois à
une complémentaire santé gratuite avec dispense d’avance
de frais.
Carte vitale
Délivrée par l’assurance maladie à chaque assuré
social, elle contient les renseignements administratifs suivants : le numéro
d’assuré social, le régime d’assurance maladie, la
caisse d’affiliation, la liste des ayant droit, le droit à la CMU
Complémentaire et l’exonération du ticket modérateur
s’il y a lieu…
Sur présentation de la carte vitale, le professionnel de santé
transmet par informatique l’information de la nature de la dépense
engagée et de son montant à votre caisse d’affiliation.
Votre régime obligatoire a son tour transmet par voie informatique cette
information à votre mutuelle (télétransmission).
Les Conditions générales
Ensemble des règles applicables aux formules de garanties d’un
contrat mutuelle.
Conditions particulières
Document précisant pour un client donné la formule de garantie
choisie, le montant des cotisations et les personnes assurées.
Délai d’attente
Période pendant laquelle tout ou partie des garanties souscrites ne s’appliquent
pas.
Exemple : un délai d’attente fréquent : 9 mois en période
d’attente en maternité.
Dépassement d’honoraire
Part de la dépense de santé qui se situe au delà de la
base de remboursement du régime obligatoire. Tout ou partie des dépassements
d’honoraires peuvent être pris en charge par votre mutuelle en fonction
de la garantie souscrite.
Exclusion de garanties
Frais de santé non pris en charge par la mutuelle au terme des conditions
générales. Les exclusions varient d’une mutuelle à
une autre.
Exclusions fréquentes : l’hospitalisation psy, l’esthétique…
Forfait journalier
Forfait facturé à un patient pour chaque nuit d’hospitalisation.
Il correspond aux frais de bouche et de blanchisserie
Frais réels
Dépense réellement engagée par l’assuré.
Frais d’accompagnant
Frais facturés dès lors qu’un assuré dort à
l’hôpital pour accompagner un assuré hospitalisé
Loi Madelin
Loi permettant aux TNS de déduire de leurs bénéfices imposables
les cotisations versées au titre de la complémentaire santé.
Médicaments génériques
Médicament contenant la même molécule qu’un médicament
dont le brevet est tombé dans le domaine public. Son prix est inférieur
à celui du médicament de marque de près de 30%.
PMSS (plafond mensuel de la sécurité
sociale)
Ce plafond peut servir de base de remboursement pour certaine garantie exprimée
en forfait.
Régime obligatoire
Tout résident français est affilié à un régime
obligatoire d’assurance maladie financé par des cotisations sociales
prélevées dans le cadre de l’activité professionnelle.
Il existe trois régimes obligatoires : le régime général
(le régime des salariés) ; le régime agricole et le régime
des tns (artisans, commerçants, professions libérales)
Service médical rendu
Le service médical rendu est le critère qui fonde le remboursement
ou pas d’un médicament.
Tarif de convention
Tarif servant de base de remboursement à la sécurité sociale.
Télétransmission
Liaison informatique permettant la transmission des informations de dépenses
de santé entre le régime obligatoire et la complémentaire
santé de manière à éviter à l’assuré
de transmettre à sa mutuelle les décomptes de sécurité
sociale.
Ticket modérateur
Différence entre le tarif de convention et le remboursement du régime
obligatoire.
Le ticket modérateur reste à la charge de l’assuré.
Il est quasiment toujours remboursé par les mutuelles.
Tiers payant
Service permettant de ne pas faire l’avance des frais. Il peut concerner
tant la tant la part de la dépense qui incombe au régime obligatoire
que la part mutuelle en fonction des accords passés avec les professionnels
de santé.
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