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Le contrat complémentaire santé assurance : la notion de contrat responsable

contrat assurance santé
La réforme de la sécurité sociale impose de nouvelles règles aux complémentaires santé. Dorénavant deux types de contrats complémentaire santé assurance existent :



Le contrat complémentaire santé assurance doit satisfaire aux cahiers des charges imposé par la loi :

Il permet :
L’accès à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé assurance si l’assuré satisfait aux conditions définies
L’ exonération de la taxe d’assurance santé de 7% des primes dues
Le bénéfice du dispositif de la Loi Madelin pour les TNS
La prise en charge de deux actes de prévention parmi la liste définie par arrêté ministériel (prévue en juillet 2006)

Pour cela il ne doit pas rembourser :
la participation forfaitaire d’1 euro
Le ticket modérateur majoré en cas de non respect du parcours de soins
La franchise de 7 euros sur les dépassements d’honoraires pratiqués par un médecin consulté hors parcours de soins
Les dépassements d’honoraires si le patient refuse que le médecin consulte son dossier médical personnel (à partir de 2007)

Il doit également rembourser au minimum au taux de 100% (régime obligatoire compris) :
- Les consultations du médecin traitant et des médecins correspondants
- Les médicaments indemnisés à 65% par la sécurité sociale
- Les frais d’analyse prescrits en parcours de soins

Le contrat complémentaire santé assurance dit libre :

il n’est pas soumis aux obligations du contrat responsable. Il peut donc rembourser la participation forfaitaire de 1euro, et les pénalités appliquées hors parcours de soins.

Par contre, il est taxé à hauteur de 7 %, les TNS souscrivant un contrat libre ne peuvent bénéficier du cadre de la loi Madelin, et il n’est pas ouvert aux bénéficiaires de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire.

Enfin il n’est pas obligé de prévoir le remboursement de deux actes de prévention.

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