Fraude massive à l'assurance maladie

Mardi 19 décembre 2006

120 millions d'euros, c'est le montant des fraudes astronomiques qui ont été détectées par l'Assurance maladie en 2006.

Ce chiffre est le résultat de la politique mise en place début 2006 par le ministère de la Santé, grâce à un programme de contrôle et à la création d'une direction de la répression des fraudes au sein de l'assurance maladie.

La caisse primaire d'assurance maladie a expliqué que l'explosion apparente des arnaques était en réalité due à une meilleure détection et à un meilleur contrôle des opérations. 

Le phénomène reste toutefois marginal : le montant global des fraudes représente moins d'un millième des dépenses totales de la Cnam, qui se sont élevées à 110 milliards d'euros en 2005. Leur détection a permis de réaliser 87 millions d'euros d'économie.

En 2006, la Caisse primaire d'assurance maladie avait concentré ses effort pour lutter contre la fraude sur trois pôles :

1. les arrêts de travail abusifs (22 millions d'euros de fraudes détectés),
2. les affections de longue durée (20 millions d'euros)
3. les tarifs pratiqués par les établissements (35 millions d'euros).

Dorénavant, "tous les assurés ayant pris un arrêt maladie de plus de deux mois sont systématiquement contrôlés", a souligné la Caisse primaire d'assurance maladie.

Des actions de contrôle au niveau de la  chirurgie esthétique ont révélé dix millions d'euros d'actes qui n'auraient pas dû être pris en charge, l'assurance maladie ne remboursant que la chirurgie "réparatrice", et non celle de confort esthétique.

Les abus et fraudes de prescriptions de médicaments relevés se sont élevés à 7 millions d'euros. L'assurance maladie a notamment contrôlé plus de 4.000 assurés dits "mégaconsommants", c'est à dire qui ont une très forte consommation de médicaments, et engagé à leur encontre 49 procédures pénales (falsification ou vol d'ordonnance).

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie a également recensé 23 millions d'euros d'abus relevés par des actions de contrôle ponctuelles des caisses primaires au plan local.

Dernier point, des facturations frauduleuses d'actes de biologie médicale, et la fraude en bande organisée ont porté sur 2,5 millions d'euros.