Le tarif de convention est la base qui sert à l´assurance maladie pour les remboursements sécu.

Comprendre la notion de tarif de convention

 

Qui n´a pas été confronté à des sigles ou des expressions incompréhensibles dans les tableaux de garanties  d´une mutuelle santé ? Comment faire le tri entre un « TC » tarif de convention, « TA » un tarif d’autorité, un pmss, les frais réels, 100%...?

L’assurance maladie a fixé un tarif de convention (TC) pour chaque acte dispensé par un professionnel de santé qui sert de  base de remboursement (BR).

 

 

Comment fonctionne le tarif de convention ?

Les remboursements de la mutuelle santé sont exprimés en pourcentage du tarif de convention (TC). 

 

Exemple :

La consultation chez votre médecin généraliste est facturée 40 euros. Le tarif de convention (TC) d´un médecin généraliste est fixé à 23 € et est codifié en "C". La CPAM vous remboursera 70 % de 23 € - 1 € (déduction faite de la participation forfaitaire) soit 15,10 €.

 

Vous avez souscrit une garantie à 150%.

Votre mutuelle santé vous remboursera (remboursement du régime obligatoire compris), 150 % de 23 euros soit 34.5 euros - 1 euro de contribution forfaitaire soit 33.5 euros.

Il restera à votre charge 7,5 euros.

 

 

 

Quel est le tarif de convention en optique ?

En matière de prestations optique, la règle est la même. La sécurité sociale fixe un tarif de convention sur la base duquel est appliqué un pourcentage de prise en charge.

 

Le TC d´une monture est de 2,84 euro. Le régime obligatoire vous remboursera 65% de 2,84 euro soit 1,84 euros. 

 

Votre mutuelle optique vous rembourse à hauteur de 500% en optique et vous pensez que cette garantie semble intéressante ?

 

Vous achetez une paire de lunettes à 500 euros dont 200 euros pour votre monture.

 

Vous serez remboursé 500% du TC soit 14,2 euros pour votre monture (remboursement de la sécurité sociale + remboursement de votre mutuelle santé) 

 

Quel est le tarif de convention en dentaire ?

Le poste dentaire répond aux exigences identiques. En fonction de vos besoins, gare aux déconvenues en terme de remboursement sécu et remboursement avec les mutuelles.

Votre mutuelle dentaire vous garantit un remboursement dentaire à hauteur de 200% + un forfait annuel de 200 euros.

 

Le tarif de convention d´une prothèse dentaire codifiée SPR50 est de 107,5 euros.

 

Votre prothèse est facturée 900 euros par votre dentiste.

 

La sécurité sociale vous remboursera 72,25 euros (70% de 107,5 euros).

 

Votre remboursement sécurité sociale + mutuelle santé s´élèvera à 200% du TC soit 215 euro + 200 euros de forfait soit 415 euros.

 

Il restera à votre charge 485 euros.

 

 

En conclusion, prenez le temps de la réflexion et demandez aux professionnels de l’assurance de vous détailler le fonctionnement des garanties de votre mutuelle santé.

 



Publié le : 29/06/2006

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