Comprendre la notion de tarif de convention

 

Jeudi 29 juillet 2006

Qui n'a pas été confronté à des sigles ou des expressions incompréhensibles dans les tableaux de garanties  d'une mutuelle santé ? Le jargon de la mutuelle santé n'est en effet pas toujours très accessible. Comment faire le tri entre un « TC » tarif de convention, « TA » un tarif d’autorité, un PMSS, les frais réels, 100%...?

 

 

 

Pour votre information, l’assurance maladie a fixé un tarif de convention (TC) pour chaque acte dispensé par un professionnel de santé qui sert de  base de remboursement (BR).

 

Les remboursements de la mutuelle santé sont exprimés en pourcentage du tarif de convention (TC). 

 

Exemple :

 

La consultation chez votre médecin généraliste est facturée 40 euros.

 

 

Le tarif de convention (TC) d'un généraliste est fixé à 21 €.

La CPAM vous remboursera 70 % de 21 € - 1 € soit 16,50 €.

 

Vous avez souscrit une garantie à 150%.

 

Votre mutuelle vous remboursera (remboursement du régime obligatoire compris), 150% de 21 euros soit 31.5 euros - 1 euro de contribution forfaitaire soit 30.5 euros.

 

Il restera à votre charge 9,5 euros.

 

  

En matière d'optique, la règle est la même. La sécurité sociale fixe un tarif de convention sur la base duquel est appliqué un pourcentage de prise en charge.

Le TC d'une monture est de 2,84 euro. Le régime obligatoire vous remboursera 65% de 2,84 euro soit 1,84 euros!! 

 

Votre mutuelle vous rembourse à hauteur de 500% en optique? Cette garantie vous semble intéressante? Vous achetez une paire de lunettes à 500 euros dont 200 euros pour votre monture.

Vous serez remboursé 500% du TC soit 14,2 euros pour votre monture (remboursement de la sécurité sociale + remboursement de votre mutuelle)!

Attention aux mauvaises surprises!!

D'où la nécessité impérieuse de faire le bon choix mutuelle!!

 

 

Le poste dentaire répond aux mêmes exigences. En fonction de vos besoins, gare aux déconvenues!!

Votre mutuelle vous garantit un remboursement dentaire à hauteur de 200% + un forfait annuel de 200 euros.

 

Le tarif de convention d'une prothèse dentaire codifiée SPR50 est de 107,5 euros.

 

Votre prothèse est facturée 900 euros par votre dentiste.

 

La sécurité sociale vous remboursera 72,25 euros (70% de 107,5 euros).

Votre remboursement sécurité sociale + mutuelle santé s'élèvera à 200% du TC soit 215 euro + 200 euros de forfait soit 415 euros.

 

Il restera à votre charge 485 euros.

 

 

En conclusion, prenez le temps de la réflexion et demandez aux professionnels de l’assurance de vous détailler le fonctionnement des garanties de votre mutuelle santé.