Comment fonctionne une mutuelle et un ticket modérateur ?

Le ticket modérateur est une partie de la dépense de soins qui n´est pas remboursée par l’Assurance maladie, donc laissée à la charge de l´assuré.

 

Le ticket modérateur est financé en général totalement par la mutuelle. Il correspond à la partie des dépenses de santé qui restent à votre charge après que la sécurité sociale ait effectué le remboursement des prestations médicales. Il peut se présenter sous différentes formes : en forfait ou en franchise.

 

Le ticket modérateur et la participation forfaitaire

 

Lorsque le ticket modérateur se présente en forfait, l’assuré doit payer une somme fixe lors de chaque prestation reçue. La somme à payer peut dans ce cas représenter une participation forfaitaire de 1 euro ou encore de 18 euros pour les actes lourds.

 

Le ticket modérateur et la franchise médicale

 

Le ticket modérateur est sous forme de franchise lorsque c’est une somme retranchée des prises en charge de la Sécurité sociale sur les actes, prestations et produits. Le système prévoit généralement un plafond de 50 euros par patient, par an et par année civile.

 

L’assurance maladie définit un tarif de convention pour chaque acte médical

 

L’assurance maladie  applique sur ce tarif de convention un taux de remboursement qui diffère suivant les actes et qui varie en fonction de   :

 

- la nature du risque (maladie, maternité, accident du travail, etc.),

- l´acte ou le traitement,

- la nature de l’affection : si vous souffrez d’une affection de longue durée exonérante,

- la nature du régime : si vous relevez du régime d´Alsace-Moselle,

- le respect ou non du parcours de soins coordonnés,

- la perception ou non d’une pension d´invalidité.

 

Le ticket modérateur représente la différence entre le tarif de convention et le remboursement du régime obligatoire.

 

Exemple :

 

Si vous consultez votre médecin traitant généraliste, votre assurance maladie prend en charge vos frais à 70 % sur le tarif de base du remboursement de la Sécurité sociale soit 23 euros. Si on applique le coefficient de la prise en charge, la Sécurité sociale ne prendra donc que 16,10 euros en charge. Le montant du ticket modérateur demeurant à votre charge est de 6,90 euros (23 euros - 16,1 euros = 6,90 euros).

 

Si vous souscrivez une mutuelle ou complémentaire santé, elle peut prendre en charge tout ou partie de votre ticket modérateur.

 

 

 

 

 

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Publié le : 02/11/2006

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